Quelques principes

La malaria est une maladie sévère et constitue toujours une urgence médicale.

Une prise en charge ambulatoire ne peut être envisagée uniquement si :

• tableau clinique/biologique non-sévère et absence de facteurs de risque de forme sévère (voir ci-dessous)
• le patient a reçu sa première dose de traitement et dispose de toutes les doses nécessaires pour compléter le traitement
• le patient bénéficie d’une ‘’surveillance’’ au domicile avec une réévaluation médicale à 3-5 jours possible

Facteurs de risque de malaria sévère :

• Parasitémie 1-2 %
• Âge > 65 ans
• Grossesse
• Diabète
• Comorbidité cardiaque, pulmonaire ou rénale
• Splénectomie ou hyposplénisme fonctionnel dont drépanocytose, embolisation
• Immunodépression (immunomodulateur, HIV avec CD4 < 200/mm3, etc.)
• Bilirubinémie totale 1,3-3 mg/dL

Suspicion

Une crise de malaria doit être suspectée chez tout patient présentant de la fièvre ou des frissons ayant séjourné dans les 3 derniers mois (exceptionnellement plus) dans une zone endémique. Les différentes cartes des zones endémiques sont disponibles sur le site de l’Institut de médecine tropicale d’Anvers (WANDA) : https://www.wanda.be/fr/ . Il suffit d’encoder le pays concerné dans la barre de recherche et d’ouvrir la section ‘’malaria’’.

Anamnèse

L’anamnèse doit comporter les éléments suivants : destination, durée du séjour, dates de départ et de retour, prophylaxie médicamenteuse ou non, traitements déjà reçus lors du voyage, antécédents de vaccinations de voyage (fièvre jaune, hépatite A, fièvre typhoïde, etc.), date de début et caractéristiques des symptômes

Cycle de vie

La malaria est transmise lors de la piqure d’un moustique femelle du genre Anopheles.

Les sporozoïtes de Plasmodium, présents dans la salive du moustique, migrent vers les hépatocytes pour une pré-maturation, puis se divisent.

Après ± 1 semaine (selon l’espèce de Plasmodium) durant laquelle le patient est asymptomatique, l’hépatocyte infecté éclate, libérant des milliers de mérozoïtes qui infectent ensuite les globules rouges.

L’érythrocyte infecté se développe d’abord en trophozoïte jeune, puis mûrit en schizonte. Après 1 à 3 jours (selon l’espèce de Plasmodium), il éclate, libérant davantage des mérozoïtes qui infectent à nouveau des érythrocytes. Cette étape produit le schéma fébrile caractéristique, résultant de la libération cyclique des mérozoïtes dans le sang.

Une fraction des mérozoïtes se développe en gamétocytes. Lorsqu’un moustique pique une personne infectée, ces formes sexuelles sont ingérées, après quoi le cycle sexuel se poursuit à l’intérieur du moustique.

Dans le paludisme à P. vivax et parfois à P. ovale, apparaissent également des formes dites ‘’dormantes’’ appelées les hypnozoïtes, qui peuvent provoquer des réactivations de malaria des mois voire des années après le voyage.

Diagnostic

Tout patient présentant de la fièvre ou des frissons ayant séjourné dans les 3 derniers mois dans une zone endémique

Bilan à réaliser : recherche de malaria (ou “goutte épaisse”), 2 paires d’hémocultures, hémogramme, fonction rénale, Temps de Quick (INR), bilan hépatique

Biologie évocatrice : anémie hémolytique, thrombopénie, CRP élevée avec leucocytose normale ou leucopénie, hyperbilirubinémie

L’absence de ces marqueurs biologiques n’exclut pas une malaria !

Pour la recherche de malaria, un tube EDTA permet plusieurs analyses (l’algorithme de tests dépend du laboratoire) :

Test	Sensibilité	Délai de réponse (après réception au laboratoire)	Commentaires
Test antigénique	± 200 parasites/µL	± 30 minutes	Détection des antigènes HRP-2 (spécifiques de P. falciparum) et des antigènes pLDH (communs aux différentes espèces) Sensibilité variable selon les kits utilisés et selon les espèces (surtout en cas de parasitémie faible et de Plasmodium non-falciparum) Spécificité imparfaite (antigène HRP-2 peut rester positif plusieurs semaines après traitement)
Frottis mince	± 100 parasites/µL	± 1 heure	Détermination de l’espèce et du degré de parasitémie
Goutte épaisse	± 10 parasites/µL	± 4 heures	Permet une détermination du degré de parasitémie Ne permet pas la détermination de l’espèce
PCR	± 0.1 parasites/µL	± 1 heure	Utilisé à titre de confirmation (dans la majorité des cas) Meilleure sensibilité par rapport aux autres tests mais spécificité imparfaite (peut rester positive plusieurs semaines après traitement) Ne permet pas de déterminer le degré de parasitémie

En cas de haute suspicion anamnestique/clinique et de premier test négatif, celui-ci doit être répété après 12-24h.

Prise en charge

Il existe actuellement une disparité entre les critères de remboursement de l’artésunate reconnus par l’INAMI et les recommandations du groupe de travail de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers. Une discussion est en cours afin d’élargir les critères de remboursement pour les aligner sur ces recommandations.
Ci-dessous, vous trouverez l’organigramme de prise en charge actuellement en vigueur, qui restera d’application jusqu’à l’aboutissement des discussions avec l’INAMI.

Évaluation de la sévérité

*En cas de ‘’drapeau noir’’, une antibiothérapie à large spectre (ex : ceftriaxone 2g/24h) est recommandée après la réalisation d’hémocultures au vu du risque significatif de co-infection, notamment sur translocation digestive au vu d’une majoration de la perméabilité de la barrière intestinale. Une antibiothérapie par doxycycline 200mg/jour doit également être considérée en cas de suspicion de co-infection par Rickettsia. En cas d’altération sévère de l’état de conscience, une ponction lombaire est recommandée afin d’exclure une méningite bactérienne concomitante.

Traitement

Type	Circonstances	Traitement	Durée
Phase aiguë : Toutes espèces de Plasmodium	Drapeau noir	Artésunate IV 2,4 mg/kg à H0-H12-H241 puis 1x/jour jusqu’à switch per os   ± Ceftriaxone 2 g/24 h2 Si allergie β-lact. : Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h2	Au moins 2 doses1   Suivi d’une cure complète de traitement per os3 (voir “Drapeau jaune ou vert »)
	Drapeau jaune ou vert Absence de QTc long	Artéméther/Luméfantrine 20/120 mg (Riamet®) 4 comprimés par prise   OU   Arténimol/Pipéraquine 40/320 mg (Eurartesim®) 3 comprimés par prise si < 75 kg, 4 comprimés par prise si > 75 kg	H0-H8-H24-H36-H48-H60       H0-H24-H48
	Drapeau jaune ou vert Présence de QTc long	Atovaquone/Proguanil 250/100 mg 4 comprimés par prise	H0-H24-H48
Après traitement de la phase aiguë : Plasmodium vivax Plasmodium ovale	Dès épisode aigu résolu et taux de G6PD connu4	Primaquine 0,5mg/kg/jour (max. 30 mg/jour)	14 jours

¹ Un relai per os ne dépend d’une réévaluation clinique/biologique ou du suivi de la parasitémie et est recommandé si :

– Capacité à prendre le traitement per os (y compris via une sonde naso-gastrique)

ET

–  Minimum 2 doses d’artésunate IV

²Arrêt de l’antibiothérapie après 48 h si les hémocultures sont négatives

³Une cure complète per os doit être initiée. Cela est nécessaire au vu de la courte ½ vie de l’artésunate et de la crainte d’échappement thérapeutique dans les monothérapies par dérivés d’artémisine.

⁴A distance de l’épisode aigu, le traitement des formes hypnozoïtes doit être programmé pour les P. vivax et les P. ovale. Un déficit en G6PD doit toujours avoir été exclu au préalable.

Spécificités du traitement IV – Artésunate

Il s’agit d’un produit très onéreux (± 1400 euros/flacon de 110 mg) et il existe à l’heure actuelle une disparité entre les critères d’indication et les critères de remboursement strict selon des critères cliniques et biologiques.

Spécificités du traitement PO

Le Riamet® (artéméther/luméfantrine) et l’Eurartesim® (pipéraquine/arténimol) présentent tous deux un risque d’allongement du QTc. Ces molécules sont donc contre-indiquées formellement en cas de QTc > 500 ms et peuvent être envisagées sous réserve d’un monitoring cardiaque en cas de QTc de 450-500ms ou d’antécédents d’arythmies symptomatiques.

Il est recommandé de prendre le Riamet® (artéméther/luméfantrine) et l’atovaquone/proguanil avec un repas riche en graisses ou une boisson lactée.

Il est recommandé de prendre l’Eurartesim® (pipéraquine/arténimol) à jeun (idéalement pas de nourriture 3 heures avant et 3 heures après la prise).

En cas de vomissement :

• Pour l’Eurartesim® et l’atovaquone/proguanil – Si vomissement dans l’heure suivant l’ingestion, il est recommandé de ré-administrer une dose complète. En cas de vomissement au-delà de ce délai, il n’est pas recommandé de réadministrer une dose.
• Pour le Riamet® – Si vomissement dans la demi-heure suivant l’ingestion, il est recommandé de ré-administrer une dose complète. Entre 30 et 60 minutes suivant l’ingestion, il est recommandé de réadministrer une demi-dose. En cas de vomissement au-delà de ce délai, il n’est pas recommandé de ré-administrer une dose.

Suivi

Un contrôle de la parasitémie doit être effectué à 48-72 h, sauf en cas de malaria sévère (Drapeau noir = contrôle quotidien) ou de dégradation clinique/biologique ou en cas de retour à domicile envisagé (contrôle plus précoce < 48-72 h).

La négativation de la parasitémie se produit fréquemment dans les 3 jours. En cas de parasitémie positive au-delà de 3 jours après l’initiation d’un traitement, un avis en infectiologie est indispensable.

Un patient hospitalisé peut rentrer au domicile quand les conditions suivantes sont remplies :

• Négativation ou réduction significative de la parasitémie
• Absence de critère de sévérité
• Amélioration des marqueurs biologiques perturbés
• Absence de doute quant à la bonne adhérence au traitement oral restant
• Organisation d’un suivi clinique et biologique

Un suivi clinique et biologique (chez médecin traitant ou infectiologue) est recommandé à J3-5, J10-15 (si le patient a reçu de l’artésunate) et J28-42 du diagnostic

• Si le patient est toujours hospitalisé à ces échéances, un suivi clinique et biologique est recommandé à 1 semaine de la sortie.
• Les contrôles biologiques doivent comporter
  • une recherche de malaria
  • un hémogramme complet
  • une surveillance des paramètres perturbés lors du diagnostic

Il doit être signalé au patient de se présenter aux urgences en cas de récidive de fièvre ou de signes cliniques d’anémie durant les 6 semaines suivant l’épisode.

Si le parasite en cause est un P. vivax ou P. ovale, un dosage de G6PD doit être demandé afin d’exclure une contre-indication à l’utilisation de primaquine.

Références

1. WHO consolidated Guidelines for malaria [Internet]. [cité 26 janv 2026]. Disponible sur: https://www.who.int/teams/global-malaria-programme/guidelines-for-malaria
2. Poespoprodjo JR, Douglas NM, Ansong D, Kho S, Anstey NM. Malaria. Lancet. 16 déc 2023;402(10419):2328‑45. doi:10.1016/S0140-6736(23)01249-7 PubMed PMID: 37924827.
3. Daily JP, Parikh S. Malaria. N Engl J Med. 3 avr 2025;392(13):1320‑33. doi:10.1056/NEJMra2405313 PubMed PMID: 40174226; PubMed Central PMCID: PMC12331251.
4. CDC. Yellow Book [Internet]. 2025 [cité 6 févr 2026]. Malaria. Disponible sur: https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/malaria.html
5. Bruneel F, Raffetin A, Corne P, Llitjos JF, Mourvillier B, Argaud L, et al. Management of severe imported malaria in adults. Med Mal Infect. mars 2020;50(2):213‑25. doi:10.1016/j.medmal.2018.08.003 PubMed PMID: 30266432.
6. Bottieau E, Clerinx J, Colebunders R, Van den Enden E, Wouters R, Demey H, et al. Selective ambulatory management of imported falciparum malaria: a 5-year prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Off Publ Eur Soc Clin Microbiol. mars 2007;26(3):181‑8. doi:10.1007/s10096-007-0264-x PubMed PMID: 17297605.