Pneumonie

Algorithme de prise en charge

Quelques principes

Définitions

• CAP (Community-Acquired Pneumonia) : pneumonie acquise en milieu extrahospitalier ou se déclarant ≤ 48 h après l’admission à l’hôpital
  • CAP I : patients ambulants sans pathologie sous-jacente
  • CAP II : patients ambulants avec comorbidités (âge > 60 ans étant considéré comme une comorbidité)
  • CAP III : patients hospitalisés hors des soins intensifs
  • CAP IV = sCAP (Severe Community-Acquired Pneumonia) : patients hospitalisés répondant aux critères d’admission aux soins intensifs
• HAP (Hospital-Acquired Pneumonia) : pneumonie se déclarant > 48 h après l’admission à l’hôpital
• VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) : pneumonie se déclarant > 48 h après l’intubation

Suspicion clinique

Signes fonctionnels respiratoires [toux, expectorations, dyspnée, tachypnée (fréquence respiratoire > 20/min) douleur thoracique] & fièvre.

Confirmation du diagnostic

Radiographie thoracique prouvant l’atteinte parenchymateuse (présence d’un nouvel infiltrat) et polynucléose / marqueurs inflammatoires

Evaluation des comorbidités

Diabétique, BPCO, cirrhotique, décompensé cardiaque, insuffisant rénal.

Critères d’hospitalisation

Selon le résultat des scores FINE-PSI ou CURB-65 :

Les scores de FINE-PSI et de CURB-65 ont été développés et validés pour prédire la mortalité à 30 jours associée à une pneumonie communautaire. Leur utilisation principale est cependant l’orientation du patient entre le milieu hospitalier ou ambulatoire.

• Score FINE – PSI (Pneumonia severity index) : Classes IV et V ⇒ l’hospitalisation doit être considérée
• Score CURB-65 : Si score > 2 ⇒ l’hospitalisation doit être considérée

Score CURB-65		Point
C	confusion nouvelle	1
U	urée ≥ 7 mmol/l ou > 41 mg/dL	1
R	Fréquence respiratoire ≥ 30 / min	1
B	Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou diastolique < 60 mmHg.	1
65	âge ≥ 65 ans.	1

Mortality risk	CURB-65 score	Observed mortality ratea (%)	Recommendation
Low	0 or 1	1.5	Home treatment
Moderate	2	9.2	Hospitalization
High	3–5	22	Treatment for moderate pneumonia
aLim WS, et al. Thorax 2003;56;377-82.

Factor		Score
Patient age
	Male	Age
	Female	Age – 10
Long-term care facility resident		+10
Accompanying diseasea
	Neoplastic disease	+30
	Liver disease	+20
	Congestive heart failure	+10
Cerebrovascular disease		+10
Chronic kidney disease		+10
Symptoms at diagnosis
	Acute psychosisb	+20
	Breathing rate ≥ 30/min	+20
	Systolic pressure < 90 mmHg	+15
	Body temperature < 35°C or ≥ 40°C	+15
	Heart rate ≥ 125/min	+10
Laboratory measurements
	Arterial blood pH <7.35	+30
	BUN ≥ 30 mg/dL / urea > 0.6 g/L	+20
	Serum sodium <130 mEq/L	+20
	Serum glucose >250 mg/dL	+10
	Hb <9 gm/dL (hematocrit <30%)	+10
	Atmospheric arterial blood gas (PaO2) <60 mmHg (SaO2 <90%)	+10
	Hydrothorax on chest X-rays	+10
aAccompanying diseases (Neoplastic diseases: within one year, exclude cutaneous basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma; liver disease: clinically or histologically diagnosed liver cirrhosis or chronic active hepatitis; congestive heart failure: medical history, examination, or tests; cerebrovascular diseases: stroke diagnosed based on clinical findings, CT or MRI). bPsychosis: Disorientation related to people, places, and time; or recently reduced level of consciousness.

Class	PSI score	Predicted mortality rate (%)	Risk	Recommendation
I	Age < 50 years, no accompanying diseases and clinical symptoms.	0.1 – 0.1	Low	Treat at home
II	1 – 70	0.6 – 0.7	Low	Treat at home
III	71 – 90	0.9 – 2.8	Low	Treat at home or hospitalize
IV	91 – 130	8.2 – 9.3	Moderate	Hospitalize
V	>130	27.0 – 31.1	High	Consider ICU admission

Critères d’admission aux soins intensifs

La sévérité de la pneumonie communautaire est définie par un critère majeur ou ≥ 3 critères mineurs :

• Critères majeurs :
  • Nécessité d’une ventilation mécanique invasive
  • Présence d’un choc septique
• Critères mineurs :
  • Fréquence respiratoire ≥ 30/min
  • Rapport P_aO₂/F_IO₂ ≤ 250 mmHg
  • Opacités multilobaires (≥ 2 lobes)
  • Confusion et/ou désorientation
  • Urémie ≥ 43 mg/dL
  • Leucopénie < 4000 cellules/mm³
  • Thrombopénie < 100 000 cellules/mm³
  • Hypothermie < 36 °C
  • Hypotension : PAS < 90 mmHg nécessitant un remplissage vasculaire

Bilan étiologique

Prérequis : Ne pas oublier de vérifier les bactériologies antérieures du patient

Patient ambulant	Patient hospitalisé hors des soins intensifs	Patient hospitalisé aux soins intensifs
Pneumonie non sévère CAP I ; II	Pneumonie non sévère CAP III; HAP non sévère	Pneumonie sévère CAP IV (= sCAP) ; HAP sévère ; VAP
/	Expectorations Deux paires d’hémocultures PCR SARS-CoV-2a Entre novembre et mars : PCR combinée SARS-CoV-2 + grippe + RSV (frottis naso-pharyngé) ± Antigène urinaire Legionella (remboursé à 100 %, une fois par hospitalisation)	Expectorations Deux paires d’hémocultures PCR SARS-CoV-2a Entre novembre et mars : PCR combinée SARS-CoV-2 + grippe + RSV (frottis naso-pharyngé) + Antigène urinaire Legionella (remboursé à 100 %, une fois par hospitalisation)± Antigène urinaire S. pneumoniae ± Dépistage MRSA (frottis peau, nez, gorge) si FR de colonisation par MRSAb
		Après 48h, si le bilan étiologique est négatif et en l’absence d’évolution favorable sous traitement empirique initial ⇒ Suggestion de proposer une PCR Multiplex sur LBA (non remboursé) En cas de suspicion d’une infection à germes atypiques (Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae, préférer la PCR sur nasopharynx plutôt que la sérologie. En effet, les sérologies ne sont plus recommandées en raison d’une mauvaise spécificité. En cas de suspicion d’une infection par Legionella pneumophila, réaliser un antigène urinaire (qui détecte uniquement les Legionella pneumophila de type 1) ou une PCR sur LBA.
a Se référer au chapitre de l’Antibioguide dédié à la Covid-19 b FR de colonisation par MRSA : les antécédents d’infection ou de colonisation par MRSA, une antibiothérapie IV récente, les antécédents d’infections cutanées récurrentes ou de plaies chroniques, la présence de dispositifs invasifs, l’hémodialyse, les récentes hospitalisations et la sévérité de la maladie

Remarque : La procalcitonine ne devrait pas être utilisée pour la décision concernant un traitement empirique antibiotique, excepté dans les 2 indications suivantes :

• Réduction du spectre ou réduction de la durée de l’antibiothérapie (si la durée > 7 jours), y compris pour les patients critiques à haut risque et aux soins intensifs.
• en cas d’admission aux urgences d’un patient avec une CAP IV (= sCAP), afin de distinguer l’étiologie virale versus bactérienne, en concertation avec les intensivistes.

Traitements

Type	Germes	Traitement		Durée (6)
CAP I ⇒ retour au domicile1	Streptococcus pneumoniae	Préférer : Amoxicilline PO 1 g/8 h2 Alternative si allergie aux β-lactamines : Moxifloxacine PO 400 mg/24 h3		Si amélioration clinique à J3 (apyrexie, amélioration des signes vitaux) : 5 jours Si pas d’amélioration clinique* à J3 : 7 jours maximum*  Rechercher une complication, de type empyème/abcès
CAP II ⇒ retour au domicile1	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Entérobactéries (K. pneumoniae, autres) Streptococcus pyogenes	Préférer : Amoxicilline/Acide Clavulanique PO 875 mg/8 h2 Alternative si allergie aux β-lactamines : Moxifloxacine PO 400 mg/24 h3
CAP III HAP non sévère < 5j d’hospitalisation	Idem	Préférer : Amoxicilline/Acide Clavulanique IV 1 g/8 h puis relais oral après 48 h-72 h : Amoxicilline/Acide Clavulanique PO 875 mg/8 h2 OU Ceftriaxone IV 2 g/24 h Alternative si allergie aux β-lactamines : Moxifloxacine PO 400 mg/24 h3
CAP IV = sCAP4, 5 HAP sévère < 5j d’hospitalisation	Idem + germes atypiques Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella sp.	Préférer : Amoxicilline/Acide Clavulanique IV 1 g/6 h  OU  Ceftriaxone IV 2 g/24 h ± Clarithromycine PO 500 mg/12 h ou 1 g (comp. à libération prolongée)/24 h ou IV 500 mg/12 h5 Alternative si allergie aux β-lactamines : [Moxifloxacine PO (ou IV) 400 mg/24 h3 OU [Aztréonam 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue6 ]
sCAP avec risque de germes BGN-MDR4, 5 HAP > 5j d’hospitalisation VAP	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Entérobactéries (K. pneumoniae, autres) + germes atypiques Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella sp. + germes nosocomiaux Pseudomonas aeruginosa MRSA Entérobactéries du Groupe 3 / BLSE	Préférer : Ceftazidime IV 2 g/8 h (perfusion intermittente) ou 6 g/24 h en 24 h (perfusion continue7) OU  Céfépime IV 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue7, 8) OU Pipéracilline/Tazobactam IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée)	Alternative : Méropénem IV 2 g/8 h en 3 h (perfusion prolongée)	7 jours Exceptions : Traitement prolongé (> 7 j) en cas d’immunodépression, de mucoviscidose, d’empyème, d’abcès pulmonaire, de cavitation ou de pneumonie nécrosante (7)
		± Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue6, 9 ± Clarithromycine PO 500 mg/12 h ou 1 g (comp. à libération prolongée)/24 h5 ou IV 500 mg/12 h5 Alternative si allergie aux β-lactamines : [Aztréonam 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue6 ]
1 Réévaluation par le généraliste à 48 h préconisée 2 Si pas d’évolution favorable dans les 72 h : remplacement par Moxifloxacine PO 400 mg/24 h pour une durée totale de 7 jours 3 Prendre en considération le profil d’effets indésirables des fluoroquinolones 4 Si sCAP : Ajout précoce d’hydrocortisone IV 200 mg/24 h pendant 4 à 8 jours selon l’évolution clinique (8) 5 Si sCAP : Ajout Clarithromycine PO ou IV 500 mg/12 h ou 1 g/24 h & prendre en considération le risque d’interactions médicamenteuses (particulièrement avec les immunosuppresseurs) 6  Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg puis 15 – 20 mg/kg/12 h ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h. En cas de perfusion continue, viser des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20 mg/L *Dose de charge de … à faire couler en… (minimum 1 heure) : Exemples : 500 mg en 1 h ; 1 g en 1 h ; 1,5 g en 1,5 h ; 2 g en 2 h ; 2,5 g en 2,5 h ; 3 g en 3 h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g) 7 En cas de perfusion continue (sur 24 h) de β-lactamines, il faut réaliser une dose de charge puis directement entamer la perfusion continue (sur 24 h) → Ceftazidime IV dose de charge de 2 g en 30 min ; Céfépime IV dose de charge de 2 g en 30 min, Céfotaxime IV dose de charge de 2 g en 30 min. 8 Céfépime : monitoring thérapeutique recommandé afin notamment d’exclure des concentrations sanguines toxiques 9 Choix de la molécule en fonction de l’historique microbiologique du patient

Remarques :

• Pneumonies d’aspiration : La plupart de ces pneumonies étant chimiques, une antibiothérapie est, dès lors, discutable. Si une antibiothérapie est instaurée, les recommandations sont en faveur d’un traitement identique pour les pneumonies d’aspiration. Dès lors, il n’y a pas d’intérêt à couvrir les germes anaérobes, excepté en cas d’empyème / abcès.
• Pneumonies virales : CAP à Influenza : Traitement recommandé par Oseltamivir pendant 5 jours
• Cas particuliers : Pneumonie des patients immunodéprimés ⇒ Se référer au chapitre de l’antibioguide dédié aux immunodéprimés
• Tout patient quittant le service des urgences avec un diagnostic de pneumonie doit avoir reçu une première dose d’antibiotique !
• Un contrôle de radiographie est recommandé en cas d’évolution défavorable mais pas de manière systématique.
• En présence d’un épanchement associé à une pneumonie, une ponction doit être discutée, afin d’exclure un empyème.

Exacerbation de BPCO

Bilan étiologique :

• Expectorations
• PCR Covid-19 (cf. chapitre « Prise en charge thérapeutique Covid-19 »)
• En période épidémique (selon le seuil épidémique de Sciensano) : PCR Covid-19 – Grippe – RSV

Critères de traitement par antibiotiques : critères d’Anthonissen de l’exacerbation de BPCO

• Augmentation de la dyspnée
• Augmentation de l’abondance des expectorations
• Augmentation de la purulence des expectorations

Critère(s) présents	Nécessité d’une antibiothérapie
	Gold 1	Gold 2	Gold 3-4
1/3	Non	Non	Oui
> 2/3 dont purulence	Non	Oui	Oui
Insuffisance respiratoire aiguë	Oui	Oui	Oui

Type	Germes	Traitement	Durée (6)
Exacerbation infectieuse de BPCO	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Entérobactéries (K. pneumoniae, etc.) Virus respiratoires	Préférer : Amoxicilline/Acide Clavulanique PO 875 mg/8 h ou Amoxicilline/Acide clavulanique IV 1 g/6 h Si allergie aux β-lactamines : Moxifloxacine PO 400 mg/24 h	5 j

NB : L’Azithromycine PO, 250 mg 3x/semaine, est proposé comme anti-inflammatoire chez les exacerbateurs fréquents. Cependant, l’indication doit être soigneusement discutée avec le pneumologue afin d’écarter toutes les contre-indications et en tenant compte du risque de sélection de résistances.

*les critères d’Anthonissen sont toujours actuellement utilisés mais ils pourraient ne plus l’être, dans un avenir proche.

Trachéobronchite nosocomiale

La trachéobronchite nosocomiale peut être d’origine bactérienne lorsqu’elle se développe chez un patient ventilé et intubé. Le diagnostic se pose sur une bactériologie quantitative lorsque chez un patient présentant des signes inflammatoires, on observe une purulence des expectorations en l’absence de foyer pulmonaire radiologique.

Un traitement antibiotique n’est pas souhaitable en raison des effets écologiques délétères menant à la sélection de germes résistants.

Infections des voies respiratoires de l’adulte

Quelques principes

• Etiologie essentiellement virale
• Présence de secrétions purulentes n’est pas une preuve d’infection bactérienne !

Prise en charge

Type	Germes	Traitement	Durée
Bronchite aiguë	Virus	Pas d’antibiotique	/
Sinusite aiguë	Virus principalement	Pas d’antibiotique Considérer antibiothérapie si : – Clinique > 10 j (toux, congestion nasale, rhinorrhée) – Clinique sévère ≥ 3 – 4 j (température > 38,5 – 39 °C, rhinorrhée purulente ou douleur faciale) – Clinique en deux temps (reprise des symptômes dans les 10 j après amélioration passagère) Amoxicilline PO 1 g/8 h Si allergie aux β-lactamines : Moxifloxacine PO 400 mg/24 h	5 – 7 j
Pharyngite aiguë	Virus principalement	Pas d’antibiotique Considérer un frottis si ≥ 3/4 critères suivants : – Température > 38 °C – Absence de toux – Adénopathie sous mandibulaire – Exsudat amygdalien blanc Si frottis positif pour Streptococcus pyogenes (Groupe A) : Céfadroxil PO 1 g/12 h OU Amoxicilline PO 1 g/8 h Si allergie aux β-lactamines : Clarithromycine PO 500 mg/12 h ou 1 g (comp. à libération prolongée)/24h	5 – 7 j
Grippe	Influenza A et B	Pas d’antibiotiques Ne pas oublier de faire un frottis naso-pharyngé ou une aspiration naso-pharyngée entre novembre et mars : recherche d’antigènes si retour à domicile ; PCR (à charge patient) si patient hospitalisé En cas de grippe sévère, penser à la possibilité d’une aspergillose => recherche de l’antigène galactomannane et PCR Aspergillus sur le LBA Traitement curatif : Oseltamivir (adaptation à la fonction rénale si applicable) Oseltamivir 75 mg/12 h si début des symptômes ≤ 48h (patient vacciné ou pas vacciné) Pour tout patient nécessitant une hospitalisation pour son problème infectieux OU Pour tout patient non hospitalisé mais à risque de complications: – > 65 ans – BMI > 40 – Résident de MR/MRS – Pathologie chronique ou immunodéprimé – Femme enceinte ou jusque 15 j après accouchement -Enfant < 5 ans —————————————————————- Oseltamivir 75 mg/12 h quel que soit le début des symptômes Pour tout patient admis en USI (patient vacciné ou pas vacciné —————————————————————- Oseltamivir 150 mg/12 h Si grossesse 2ème et surtout 3ème trimestre en particulier si cas sévère nécessitant admission en USI (pas chez les obèses ni les immunodéprimés)	5 j 10 j si patient immunodéprimé
Infection non spécifique des voies respiratoires supérieures (rhume)	Virus principalement	Pas d’antibiotiques
Infection par le virus respiratoire syncitial chez les patients immunodéprimés	RSV	Traitement curatif : Ribavirine PO (adaptation à la fonction rénale si applicable): 600-800 mg/12 h (comprimés à 200 mg), avec repas. Patients concernés : – Niveau de preuve d’efficacité faible en hématologie (greffés médullaires) – Niveau de preuve très faible/inexistant chez les autres patients immunodéprimés en ce compris chez les greffés pulmonaires	Infection des voies respiratoires supérieures: 5 j Infection des voies respiratoires inférieures: 10 j
Otite moyenne aiguë	Virus principalement	Pas d’antibiotique En l’absence d’amélioration de la clinique sous traitement symptomatique dans les 48-72 h : Amoxicilline PO 1 g/8 h	/ 5 j

Références

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2. IGGI. Pneumonie communautaire (CAP) chez l’adolescent et l’adulte immunocompétents [Internet]. 2020. Available from: https://www.bvikm.org/documents
3. Lee MS, Oh JY, Kang CI, Kim ES, Park S, Rhee CK, et al. Guideline for antibiotic use in adults with community-acquired pneumonia. Vol. 50, Infection and Chemotherapy. 2018. 160–198 p.
4. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):E45–67.
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6. Gauzit R, Castan B, Bonnet E, Bru JP, Cohen R, Diamantis S, et al. Anti-infectious treatment duration: The SPILF and GPIP French guidelines and recommendations. Infect Dis Now [Internet]. 2021;51(2):114–39. Available from: https://doi.org/10.1016/j.idnow.2020.12.001
7. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Hanberger H, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J [Internet]. 2017;50(3). Available from: http://dx.doi.org/10.1183/13993003.00582-2017
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