Infections ostéoarticulaires 

Quelques principes

Il est primordial d’envisager l’avis d’un infectiologue chez tout patient avec suspicion/confirmation d’une infection ostéo-articulaire étant donné la complexité de ces infections, notamment par la diffusion osseuse limitée de certains antibiotiques et la durée prolongée d’antibiothérapie. Un suivi en consultation d’infectiologie est indispensable. 

• La clé du diagnostic est la mise en culture du liquide articulaire et/ou des prélèvements profonds avant toute antibiothérapie. En cas d’antibiothérapie préalable une fenêtre thérapeutique d’idéalement 2 semaines (au minimum 1 semaine), est recommandée avant la réalisation des prélèvements profonds, sauf en cas d’arthrite septique sans matériel ou de sepsis.  
   

• En cas d’arthrite septique sans matériel, une antibiothérapie doit être mise rapidement en place (risque de sepsis, de bactériémie, d’atteinte des cartilages, etc.) après réalisation des prélèvements. 

• En cas d’ostéite, la prise en charge doit être multidisciplinaire. Il y a rarement une indication d’antibiothérapie empirique sauf si une cellulite y est associée et/ou un sepsis. L’antibiothérapie sera ciblée sur les résultats microbiologiques des prélèvements profonds.  

• La chirurgie est le plus souvent indispensable (lavage, débridement, retrait du matériel si applicable, etc.). 

• Les paramètres biologiques inflammatoires sont essentiellement utiles pour le suivi de l’infection. Il n’existe pas de seuil clairement identifié et leur négativité ne permet pas d’exclure une infection bactérienne active. 

• Dès réception des résultats microbiologiques : cibler l’antibiothérapie sur le(s) germe(s) identifié(s) avec un antibiotique ayant une diffusion ostéo-articulaire adéquate (avis infectiologue). 

Eviter l’usage de quinolones en monothérapie sur Staphylococcus aureus en raison du risque majeur d’émergence de résistances. 

Documentation microbiologique 

La documentation microbiologique est primordiale et doit être faite avant toute antibiothérapie.   

Prélèvements à réaliser :  

• Deux paires d’hémocultures (en particulier si signes généraux, sepsis, infection sans matériel et/ou incapacité de prélever adéquatement in situ) 

• Les prélèvements superficiels (frottis) sont à proscrire (peu fiables, ne reflètent pas l’atteinte profonde et risque important de contamination) 

• Liquide articulaire : D’emblée :  
  • Examen direct et cultures : (pot stérile/seringue) 
    • En pot stérile/seringue (min. 2 ml) : cultures prolongées (aérobie + anaérobie)  
    • En supplément, si prélèvement suffisant, inoculation en flacons d’hémocultures (afin d’augmenter la sensibilité)  
  • Cytologie : (pot stérile, tube EDTA, tube héparine sodique, tube citraté) 
    • Infection sans matériel :
      • GB > 50 000/mm³ et PNN > 90% = suggestif d’une infection ostéo-articulaire
      • GB > 100 000/mm³ et PNN > 90% = arthrite septique   
    • Infection avec matériel : 
      • GB > 2000-3000/mm³ et PNN > 70% = suggestif d’une infection ostéo-articulaire 
  • Protéines : > 45 g/L = suggestif d’un liquide articulaire inflammatoire (infectieux ou non) (pot stérile, tube sec sans gel) 
  • Glucose : Glucose bas (< 50% glycémie) = suggestif d’une infection ostéoarticulaire (pot stérile) 
  • Selon contexte clinique et épidémiologique :  
    • Recherche de cristaux (diagnostic différentiel) (pot stérile, tube hépariné sodique, tube citraté) 
    • Culture mycobactéries (monoarthrite chronique, généralement du genou, du rachis, ou de la hanche ou spondylodiscite) (pot stérile) 
    • PCR spécifique (sur avis infectiologue) (pot stérile) 
    • PCR 16S ne doit pas être prescrite systématiquement d’emblée, mais peut être envisagée : (pot stérile)
      • En cas de cultures négatives (min. 72 heures) et une clinique évocatrice d’une infection  
      • Chez les patients ayant reçu une antibiothérapie préalable sans fenêtre thérapeutique suffisante (min. 7 jours, idéalement 14 jours) 
      • Intérêt diagnostique : la PCR 16S peut compenser certaines limites de la culture (antibiothérapie préalable, faible inoculum, germes fastidieux), mais sa sensibilité globale reste comparable, aux alentours de 80 %. 
      • Facturation : cet examen est à la charge du patient (+/- 70 €).   

• Prélèvements profonds peropératoires (pus, fragments osseux, capsule, tissus de granulation, matériel prothétique…) :  Examen direct et cultures prolongées (aérobie + anaérobie) (pot stérile) 
  • Minimum 3 à, idéalement, 5 prélèvements :  identifier de façon précise chaque échantillon (origne)
  • Privilégier biopsies, pus, matériel  
  • En cas de prise en charge chirurgicale avec débridement/amputation : réaliser des prélèvements proximaux en marge saine après retrait de tout tissus infecté et rinçage, avec des ustensiles stériles non utilisés pour l’excision (changer d’ustensile entre les différents prélèvements) 

Les prélèvements multiples permettent une interprétation plus aisée et une augmentation de la sensibilité (inoculum faible). 

Arthrites septiques sans matériel 

Clinique : arthralgie, impotence fonctionnelle, tuméfaction (épanchement intra-articulaire), érythème, fièvre (50%) … 
Diagnostic différentiel : arthrites microcristallines, inflammatoires, réactionnelles (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Chlamydia…), … 

L’échographie peut permettre de confirmer la présence d’un épanchement intra-articulaire, un épaississement synovial et aider le guidage de la ponction. En cas d’arthrite de genou, le diagnostic est le plus souvent clinique. 

Ponction intra-articulaire (via zone cutanée saine et après désinfection rigoureuse) pour poser le diagnostic (cfr ci-dessus : documentation microbiologique) avant toute antibiothérapie sauf si sepsis/choc septique (min. 2 paires d’hémocultures). 

Discuter la réalisation d’une ETO à la recherche d’une endocardite si: 

• Atteinte polyarticulaire surtout si bactériémie
• Infection à Staphylococcus aureus, streptocoques du groupe viridans, Streptococcus gallolyticus, Enterococcus faecalis

Si le diagnostic est confirmé, importance du lavage intra-articulaire dès que possible afin de réduire l’inoculum bactérien, de décomprimer l’articulation et de diminuer le risque de lésion irréversible des cartilages. Si un lavage intra-articulaire ne peut être réalisé immédiatement (à faire dans les 24h, en l’absence de sepsis), il est nécessaire de réaliser une vidange à l’aiguille (aspiration – rinçage – ré-aspiration, jusqu’à obtention d’un liquide clair). Malgré une antibiothérapie efficace, il est parfois nécessaire de recourir à plusieurs lavages. 

Antibiothérapie recommandée après prélèvements : 

Type	Germes	Traitement empirique	Durée
Communautaire ou nosocomiale précoce	Staphylococcus aureus  Staphylocoques   Streptocoques  (Entérobactéries)  (Neisseria gonorrhoeae)	Céfazoline IV 2 g/8 h   ou 6 g/24 h (perfusion continue)1   Si facteurs de risque de BGN (> 70 ans, diabète, immunodépression, infection urinaire/abdominale associée)  Ceftriaxone IV 2 g/24 h  Si allergie β-lactamines Vancomycine IV 4   ± Aztreonam IV 2 g/8 h si FR de BGN	2 à 6 semaines en fonction de l’articulation, du germe et de l’évolution      Relai per os envisageable rapidement selon évolution clinique et biologique   Avis infectiologue recommandé
Nosocomiale tardif	Staphylococcus aureus  Staphylocoques   Streptocoques  Entérobactéries  Pseudomonas aeruginosa	[Céfépime IV 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue)1,2,3 ou Ceftazidime IV 6 g/24 h (perfusion continue)1,3   ±  Vancomycine IV 4,5]   Si allergie β-lactamines : Avis infectiologue

Ostéo-arthrites sur prothèses / matériel 

Un diagnostic et une prise en charge précoce permettent d’augmenter les chances de sauvetage du matériel. 

Une infection aiguë se définit comme une infection dont les symptômes sont présents depuis une durée ≤ 3 semaines, indépendamment du délai par rapport à l‘implantation. Dans cette situation, un sauvetage du matériel avec remplacement de pièce amovible est envisageable (en particulier, en l’absence de fistules de signes de descellement, et en cas de disponibilité d’antibiotiques hautement diffusibles au niveau ostéo-articulaire). 

 
Toute autre situation doit être considérée comme une infection chronique et doit faire envisager, un changement prothétique ou le retrait du matériel d’ostéosynthèse (AMOS). 

Clinique : y penser devant tout trouble cicatriciel (écoulement/fistule, érythème…), aggravation/réapparition d’une douleur locale, gonflement, chaleur locale, fièvre/frissons, descellement précoce… 

Imagerie (selon disponibilité) : CT, scintigraphie aux globules blancs marqués (excellente sensibilité et meilleure spécificité que le PET-CT), PET-CT, échographie (collections)… 

Le diagnostic d’infection est confirmé en cas de fistulisation (en regard du matériel), de ≥ 2 cultures positives au même germe (prélèvements profonds), d’aspect purulent péri-prothétique ou de cytologie inflammatoire évocatrice du liquide synovial. 

Importance de prendre en compte le délai entre l’implantation du matériel et la survenue de l’infection car cela conditionne les germes potentiellement incriminés et donc le choix du traitement empirique.  

Antibiothérapie recommandée après prélèvements : 
 

Délai implantation matériel/prothèse	Germes	Traitement empirique	Durée
Infection précoce ≤ 3 mois    OU   Infection suspectée aigue    OU   Sepsis   OU   Infection ≥ 2 ans (hématogène)	Staphylococcus aureus  Streptocoques  Entérobactéries  Polymicrobien	Ceftriaxone 2 g/24 h   Si facteurs de risque de BGN MDR ou Pseudomonas :  Céfépime IV 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue)1,2,3  ou Ceftazidime IV 6 g/24 h (perfusion continue)1,3    Si facteurs de risque de MRSA :  Ajouter Vancomycine IV 4  Si allergie β-lactamines :  Vancomycine IV 4 + Aztreonam 2 g/8 h  Si allergie β-lactamines et facteurs de risque de BGN MDR ou Pseudomonas :  Avis infectio	12 semaines    Relai per os envisageable rapidement selon évolution clinique et biologique   Avis infectiologue recommandé      Si explantation du matériel :   durée totale de 6 semaines post explantation
Infection retardée> 3 mois et < 2 ans  ET clinique indolente	Staphylocoques à coagulase négative (SCN)  Streptocoques  Cutibacterium acnes	Céfazoline IV 2 g/8 h   ou 6 g/24 h (perfusion continue)1   Si allergie β-lactamines : Vancomycine IV 4

Ostéites 

Classification :  

• Hématogènes (dont spondylodiscites : cfr ci-dessous) : symptômes systémiques fréquents, endocardite à exclure selon contexte 

• De contiguïté SANS insuffisance vasculaire :  
  • Associée à une infection des tissus mous  
  • Post-opératoire 
  • Associées à une plaie non infectée (escarre d’appui) 

• De contiguïté AVEC insuffisance vasculaire : association fréquente au diabète (pied diabétique), importance du bilan vasculaire +/- revascularisation  

Clinique : signes inflammatoires locaux, fistule, abcès des parties molles, douleur, signes généraux… 

Diagnostic radiologique : CT, IRM (si accessible rapidement, excellente valeur prédictive négative), scintigraphie (SPECT-CT), RX (mais signes retardés). 

Importance des prélèvements profonds avant toute antibiothérapie : ponction/biopsie osseuse percutanée (en zone saine !) ou prélèvements per-opératoires multiples. 

Importance du débridement, de la couverture cutanée et de la revascularisation éventuelle pour obtenir une guérison infectieuse. 

Antibiothérapie :  

• Antibiothérapie empirique rarement voire jamais indiquée. Il est recommandé d’attendre les résultats microbiologiques avant de débuter l’antibiothérapie, sauf si une cellulite y est associée et/ou un sepsis.  (voir principes généraux) 

• L’administration par voie orale peut être directement envisagée d’emblée en cas de bonne biodisponibilité orale et bonne diffusion osseuse.  

• Durée de traitement : 3 à 12 semaines, influencée par le type d’infection (aiguë versus chronique) et par l’attitude chirurgicale (revascularisation, curetage +/- extensif) 

Spondylodiscites 

Étiologie : le plus souvent hématogène ou iatrogène (post procédure). 

Attention, association fréquente aux endocardites (30%). 

Clinique : douleur rachidienne parfois sévère, fièvre ≈ 35-50%, troubles neurologiques… 

Diagnostic :  

• Imagerie : 
  • IRM : examen de référence, excellente sensibilité y compris en phase aiguë  
  • PET-CT 
  • CT (risque élevé de faux négatifs en début d’infection) 

• Microbiologie : 
  • Hémocultures  
  • Si hémocultures négatives : ponction/biopsie disco-vertébrale sous CT avant antibiothérapie, à répéter si nécessaire 
    • Pour cultures prolongées 
    • Et, selon contexte épidémiologique : culture mycobactéries et anapath   
  • Si hémocultures négatives et ponctions négatives après 72h : avis infectiologique 

Risque d’abcès épidural avec compression médullaire : importance de l’anamnèse et de l’examen clinique régulier. Imagerie (CT ou IRM) à envisager en urgence (<6h) si nécessaire, avec avis neurochirurgical. 

Il est recommandé d’attendre les résultats microbiologiques avant de débuter l’antibiothérapie sauf en cas de sepsis ou de complication neurologique.  

Antibiothérapie empirique recommandée en cas de complication neurologique (après prélèvement microbiologique) : 

Type	Germes	Traitement empirique	Durée
Aigüe communautaire	S.aureus  Entérobactéries  Streptocoques  (Staphylocoques à coagulase négative -SCN)  (Mycobacterium tuberculosis)	Ceftriaxone IV 2 g/24 h    Si allergie β-lactamines :  Vancomycine IV4 + Aztreonam 2 g/8 h IV	6 semaines    Relai per os envisageable rapidement selon évolution clinique et biologique   Avis infectiologue recommandé
Aigüe nosocomiale Post-opératoire sans matériel	Staphylocoque à coagulase négative (SCN)  Staphylococcus aureus  Entérobactéries  Pseudomonas aeruginosa	[Céfépime IV 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue)1,2,3 ou Ceftazidime IV 6 g/24 h (perfusion continue)1,3  + Vancomycine IV 4]    Si allergie β-lactamines :  Avis infectiologue

Bursites septiques 

Localisation la plus fréquente : prépatellaire, olécranienne. 

Clinique : douleur, tuméfaction, gène fonctionnelle, chaleur, érythème, signes généraux… 

Fréquence (%)	Septique	Aseptique
Fièvre	20-77 %	0
Chaleur locale	84-100 %	50 %
Porte d’entrée cutanée	50-64 %	5-17 %
Traumatisme en regard de la bourse	40-54 %	30-35 %
Installation	Aiguë	Subaiguë/chronique

Diagnostics différentiels : bursites inflammatoires, microcristallines et liées à une polyarthrite rhumatoïde. 

Diagnostic clinique le plus souvent. En cas de bursite simple, l’échographie et la ponction ne sont pas indispensables. En fonction du contexte (bursite récidivante ou chronique, facteurs de risque), penser à exclure une ostéite sous-jacente. En cas de doute par rapport à une arthrite septique : envisager imagerie +/- ponction articulaire. 

Type	Germes	Antibiothérapie empirique	Durée
Bursite non sévère    (retour à domicile)	Staphylococcus aureus (80-90%)  Streptocoques	Flucloxacilline PO 1 g /6-8 h   Si allergie β-lactamines :  Triméthoprime-sulfaméthoxazole 2 PO 8 mg/kg/24 h   ou Minocycline 100 mg/12 h (1ère dose 200 mg)	7-14 jours   (peut être majorée à 21 jours selon évolution)
Bursite sévère (sepsis, immunodépression,  dermohypodermite étendue)   (hospitalisation)	Staphylococcus aureus   Streptocoques	Céfazoline IV 2 g/8 h   ou 6g/24h (perfusion continue)3   Si allergie β-lactamines :  Vancomycine IV4

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