Infections neurologiques

Date de dernière modification : 22 novembre 2025

Méningite communautaire (= URGENCE)

Quelques principes

Quand suspecter une méningite ?

Devant l’association d’au moins deux des signes et symptômes suivants :

  • Fièvre
  • Céphalées
  • Raideur de nuque
  • Altération de l’état de conscience

L’absence de ces symptômes/signes ne permet pas d’écarter une méningite avec certitude. Toutefois, 100% des patients avec une méningite bactérienne communautaire ont au moins un de ces signes et 95% en ont au moins deux.

D’autres signes peuvent également être présents et mettre sur la voie :

  • Déficit neurologique focal
  • Crise d’épilepsie de novo
  • Rash cutané, purpura
  • Signes de Kernig et/ou Brudzinski (rarement présents)

Tout patient avec suspicion de méningite doit être pris en charge le plus rapidement possible aux urgences.

Prise en charge (commune aux méningites et méningo-encéphalites)

Ponction lombaire :

Quand la réaliser ? 

Le plus rapidement possible, afin de débuter directement le traitement sans faire de scanner préalablement, sauf dans les situations suivantes :

Contre-indications à la ponction lombaire immédiate:

Non-neurologiques

  • Infection cutanée ou plaie au site de ponction
  • Patient instable sur le plan hémodynamique et/ou respiratoire rendant le geste difficile ou impossible à réaliser rapidement dans de bonnes conditions
  • Troubles de l’hémostase, prise d’anticoagulant, saignement spontané (y compris purpura) ou thrombopénie <50.000/mm3

Neurologiques

  • Signes scanographiques suggérant un engagement cérébral ou un effet de masse
  • État de mal épileptique réfractaire

Indication d’un CT cérébral avant la ponction lombaire:

La réalisation d’un CT cérébral avant la ponction lombaire grève le pronostic vital et fonctionnel du patient se présentant pour une méningite bactérienne. Pour cette raison, le clinicien devrait strictement se limiter aux indications suivantes :

  • Signes cliniques suggérant une lésion focale :
    • Déficit neurologique focal
    • Crise d’épilepsie focale et récente (< 4 jours)
  • Signes cliniques suggérant un engagement : altération de l’état de conscience + au moins un des signes suivants :
    • Mydriase aréactive (uni ou bilatérale)
    • Dysautonomie (bradycardie, labilité tensionnelle, troubles respiratoires, etc.)
    • Crises toniques cérébelleuses
    • Signes de décortication, de décérébration ou aréactivité complète

Fond d’œil :

Le fond d’œil n’est pas utile car l’œdème papillaire n’apparaît que 2 à 4 jours après une hypertension intracrânienne et la présence d’un œdème papillaire n’est corrélé à un risque d’engagement que dans < 1.2 % des cas.

Analyses biologiques :

Liquide céphalo-rachidien :

  • Prélever au minimum 4 à 5 tubes de 25 gouttes de LCR par tube à numéroter (microbiologie, biochimie, cytologie, biologie moléculaire, anatomo-pathologie, etc.)
  • Acheminer au laboratoire dans les 30 minutes, à l’abri du froid, et en main propre (pas par télétube)
  • Renseigner toute information clinique utile au biologiste sur la demande ou par téléphone (clinique, statut immunitaire, antibiothérapie préalable, etc.)
  • Toujours demander : globules blancs, globules rouges, protéines, glucose (+ glucose sur sang), lactates, culture bactérienne
  • Réaliser le panel PCR infectieux multiplex, particulièrement dans les situations suivantes : cellularité > 5 GB/mm3, patient sévèrement immunodéprimé, suspicion d’encéphalite herpétique
  • Au cas par cas en cas de contexte épidémiologique évocateur : PCR spécifiques, culture +-PCR Mycobactéries, antigène cryptocoque, culture fungique, etc.

Hémocultures :

  • 2 paires d’hémocultures (idéalement sur 2 sites de ponction différents) AVANT antibiothérapie

Biologie sanguine :

  • Biologie générale avec notamment dosage de la glycémie veineuse (en même temps ou dans l’heure ayant précédé la ponction lombaire)

Antibiothérapie

Quand la débuter ?

Le plus rapidement possible chez tout patient avec une suspicion clinique de méningite bactérienne

→ Si un CT scanner n’est pas indiqué : ponction lombaire puis antibiothérapie + corticothérapie

→ Si un CT scanner est indiqué : hémocultures puis antibiothérapie + corticothérapie puis CT scanner puis ponction lombaire

Débuter les antibiotiques sans ponction lombaire dans les cas ci-dessous :

  • Purpura fulminans
  • Délai de prise en charge estimé > 1h30 (situation exceptionnelle)

Corticothérapie

Quand et chez qui la débuter ?

Chez tout patient avec une suspicion clinique de méningite bactérienne, avant l’antibiothérapie ou juste après (jusque 12 heures de délai).

Pas de corticothérapie si le patient présente une immunodépression sévère (maladie lymphoproliférative, infection par le VIH au stade SIDA non traitée, greffe d’organe ou de moëlle, cancer solide sous chimiothérapie, etc.) ou contexte post-neurochirurgie.

Posologie : Dexaméthasone IV 10 mg/6 h pendant 4 jours.

Chez qui poursuivre la corticothérapie durant tout le schéma ?

Nous recommandons une corticothérapie pendant 4 jours chez tous les patients souffrant d’une méningite bactérienne communautaire quel que soit le germe sachant toutefois que :

  • Indication absolue : gain en termes de mortalité et de morbidité prouvée si le germe identifié est : Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae
  • Indication relative pour les autres germes : pas de bénéfice démontré en termes de mortalité mais bien en termes de morbidité

Autres mesures :

  • Prise en charge aux soins intensifs si :
    • Purpura
    • Altération de l’état de conscience (GCS <12)
    • Nécessité de support d’organe/monitoring
    • Choc septique/sepsis
    • Déficit neurologique focal
    • Signes d’atteinte du tronc cérébral (dysautonomie, etc.)
    • Etat de mal épileptique
  • Rechercher et traiter les foyers associés (ORL, pulmonaire par exemple)
  • Précautions additionnelles de type « gouttelettes » tant qu’une méningite à méningocoque ou Haemophilus influenzae de type b n’a pas été écartée et/ou pendant les 24 premières heures d’antibiothérapie
  • Antibioprophylaxie de l’entourage en cas de méningite à méningocoque ou Haemophilus influenzae de type b (avis hygiène hospitalière)

Traitement empirique

Pas de traitement par Aciclovir pour une méningite virale simple. Si le patient présente un trouble de la conscience ou des troubles du comportement, il faut considérer une composante d’encéphalite et instaurer l’Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h (voir prise en charge encéphalite).

TypeGermesTraitement à préférerAlternative
Communautaire ≤60 ans  
Pas de FR de Listeria6		Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae (rare)
Listeria monocytogenes (rare)		Ceftriaxone IV 2 g/12 h 1  

+ Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2		Si allergie β-lact : [Vancomycine IV 3 + Moxifloxacine IV 400mg/24 h4]  

+ Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2
Communautaire>60 ansStreptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae (rare)
Entérobactéries		[Ceftriaxone IV 2 g/12 h 1 + Amoxicilline IV 2 g/4 h 5]  

+ Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2		Si allergie β-lact : [Vancomycine IV 3 + Moxifloxacine IV 400mg/24 h4 + Triméthoprime-Sulfaméthoxazole IV 5 mg/kg/8 h]7  

+ Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2
Communautaire ≤60 ans
FR de Listeria6		Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae (rare)
Entérobactéries		[Ceftriaxone IV 2 g/12 h1 + Amoxicilline IV 2 g/4 h5]  

+ Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2		Si allergie β-lact : [Vancomycine IV 3 + Moxifloxacine IV 400mg 1x4 + Triméthoprime-Sulfaméthoxazole IV 5 mg/kg/8 h]7
OU
Méropenem 2 g /8 h 8  

+ Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2
Nosocomial ≤60 ans
Pas de FR de Listeria6		Staphylococcus aureus
staphylocoque à coagulase négative (SCN)
Pseudomonas aeruginosa		[Céfépime IV 6 g/24 h (perfusion continue9, 10, 11) + Vancomycine IV 3]  

 ± Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2		Si allergie β-lact : [Méropenem IV 2g /8 h 8 + Vancomycine IV 3]  

± Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2  
Nosocomial >60 ans
FR de Listeria6 		Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Staphylococcus aureus
staphylocoque à coagulase négative (SCN)
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes		[Céfépime IV 6 g/24 h (perfusion continue9, 10, 11) + Vancomycine IV 3 ± Amoxicilline IV 2 g/4 h5]  

± Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2  		Si allergie β-lact : [Méropenem IV 2g /8 h 8 + Vancomycine IV 3]  

± Dexaméthasone IV 10 mg/6 h 2    
Retour de voyage Pathogènes habituels + Leptospira
Mycobacterium tuberculosis
virus
parasites
champignons
etc.		AVIS INFECTIO 

1 ou Céfotaxime IV 2 g/4 h

2 Dexaméthasone pendant 4 jours : voir prise en charge

3 Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg puis 15 – 20 mg/kg/12 h ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h. En cas de perfusion continue, viser des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20mg/L

*Dose de charge de … à faire couler en… (minimum 1 heure) : Exemples : 500 mg en 1h ; 1 g en 1 h ; 1,5 g en 1,5 h ; 2 g en 2 h ; 2,5 g en 2,5 h ; 3g en 3 h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g)

4 Si QT long : avis infectio

5 C3G inactive sur Listeria : addition d’Amoxicilline IV 2 g/4 h (très forte suspicion si bacilles Gram+ à l’examen direct du LCR, mais un examen direct négatif n’exclut pas le diagnostic).

6 Facteurs de risque (FR) de Listeria monocytogenes (hors âge) : diabète, éthylisme chronique, cirrhose, cancer solide ou maladie lymphoproliférative, infection par le VIH, traitement immunosuppresseur, grossesse

7 Triméthoprime-sulfaméthoxazole (5 mg/kg/8 h de Triméthoprime)

8 En perfusion de 3h. Si allergie au Méropénem connue : [Vancomycine IV + Moxifloxacine IV 400 mg/24 h]

9  En cas de perfusion continue (sur 24 h) de β-lactamines, il faut réaliser une dose de charge puis directement entamer la perfusion continue (sur 24 h) → Ceftazidime IV dose de charge de 2 g en 30 min ; Céfépime IV dose de charge de 2 g en 30 min, Céfotaxime IV dose de charge de 2 g en 30 min.

10 Céfépime : Monitoring thérapeutique recommandé afin notamment d’exclure des valeurs sanguines toxiques

11 Céfépime : en cas d’impossibilité d’administrer une perfusion continue, administration en perfusion intermittente : Céfépime IV 2 g/8 h

Traitement étiologique

GermeTraitementDurée
Neisseria meningitidis1  Si pénicilline S – CMI ≤ 0.25 µg/ml :
Pénicilline G IV 4 millions U.I./4 h
Ou 12 millions U.I./12 h en 12 h (perfusion continue sur 24 h)
Si pénicilline R – CMI > 0.25 µg/ml :
Ceftriaxone IV 2 g/12 h
Si ceftriaxone R – CMI > 0.125 µg/ml :
Avis infectio1
Si allergie β-lact :
Ciprofloxacine IV 400 mg/8 h (ou PO 750 mg/12 h)		    5 à 7 j
Streptococcus pneumoniae 1,2 Si pénicilline S – CMI ≤ 0.06 µg/ml :
Pénicilline G IV 4 millions U.I./4 h
Ou 12 millions U.I./12 h en 12 h (perfusion continue sur 24 h)
Si pénicilline R – CMI > 0.06 µg/ml et Amoxicilline S – CMI ≤ 0.5mg/L :
Amoxicilline IV 2 g/4 h
Si pénicilline R – CMI > 0.06 µg/ml et Amoxicilline R – CMI > 0.5mg/L :
Ceftriaxone IV 2 g/12 h
Si ceftriaxone R – CMI > 0.5 µg/ml :
Avis infectio1
Si allergie β-lact :
[Vancomycine IV3 + Moxifloxacine IV 400 mg/24 h]		   10 à 14 j
GermeTraitementDurée
MSSA Céfazoline IV 2 g/8 h4  
OU
Flucloxacilline IV 2 g/4 h4
Si allergie β-lact :
Privilégier désensibilisation à l’USI
Si impossible : Avis infectio		      14 à 21 j
MRSAVancomycine IV3  
OU
Linézolide 600 mg/12 h  		  14 à 21 j
Listeria monocytogenes[Amoxicilline IV 2 g/4 h ±Gentamicine IV 5 mg/kg/24 h5]


Si allergie β-lact : Triméthoprime-Sulfaméthoxazole IV 5mg/kg/8-12 h		21 j
(Avis infectio)  

21 j
EntérobactériesAdapter en fonction de la souche + antibiogramme 1
Si allergie β-lact : Avis infectio		  21 j
Haemophilus influenzaeCeftriaxone IV 2 g/12 h  
Si allergie β-lact : Ciprofloxacine IV 400 mg/8 h (ou PO 750 mg/12 h)		  7 à 10 j
HSVAciclovir IV 10 mg/kg/8 h77 à 10 j6
VZVAciclovir IV (10-)15 mg/kg/8 h7 10 à 14 j8

1 En fonction des résultats microbiologiques, demander l’avis d’un infectiologue.

2 Vaccination contre le pneumocoque recommandée chez tous les patients ayant présenté une méningite à pneumocoque (risque de nouvel épisode d’environ 5%).

3 Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg puis 15 – 20 mg/kg/12 h ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h. En cas de perfusion continue, viser des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20mg/L

*Dose de charge de … à faire couler en… (minimum 1 heure) : Exemples : 500 mg en 1h ; 1 g en 1 h ; 1,5 g en 1,5h ; 2 g en 2h ; 2,5 g en 2,5h ; 3g en 3h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g)

4 En cas de perfusion continue (sur 24 h) de béta-lactamines, il faut réaliser une dose de charge puis directement entamer la perfusion continue (sur 24 h). Par ex : Cefazoline IV dose de charge de 2 g en 30 min puis 6 g/24 h, Flucloxacilline dose de charge de 2 g en 30min puis 12 g/24 h

5 L’ajout de Gentamicine est à considérer (avis infectio)

6 Si pas d’encéphalite et évolution rapidement favorable

7 Surveillance des effets secondaires d’autant plus si hautes doses (insuffisance rénale, nausées, phlébite au site d’injection etc.)

8 Avis infectio ou avis neuro pour raccourcir le traitement à 7j en cas d’évolution rapidement favorable et si absence d’encéphalite

Encéphalite (= URGENCE)

Quelques principes

Epidémiologie : Les deux virus les plus fréquemment rencontrés sont l’HSV (1>>2) puis le VZV. Selon les sources consultées, aucune étiologie n’est identifiée dans plus de 50 % des cas. Les autres causes moins fréquentes sont nombreuses : entérovirus, autres virus du groupe herpès (CMV, EBV, HHV6), tuberculose, virus du Nil occidental, encéphalite à tiques, etc.

Quand suspecter une encéphalite ?

Devant toute altération de la conscience ou troubles cognitifs/comportementaux d’apparition aigüe ou subaigüe, non expliquée par un autre phénomène, surtout si associé à au moins une des manifestations cliniques suivantes :

– Crise d’épilepsie

– Déficit neurologique focal

– Méningisme

– Fièvre

Le diagnostic est parfois difficile à poser et repose alors sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques, radiologiques et microbiologiques.

Prise en charge

Anamnèse complète : Voyages, piqûre de moustique, morsure de tique, relations sexuelles à risque, immunodépression, activité aquatique, lésions cutanées, etc.

Eléments diagnostiques :

Liquide céphalo-rachidien :

– Voir paragraphe sur la méningite concernant les modalités de prélèvements ainsi que les contre-indications de la ponction lombaire

– Anomalies chimiques et formule leucocytaire très variables. Formule leucocytaire normale jusqu’à 20% des cas lors du premier prélèvement de LCR. Elle n’exclut donc pas, à elle seule, le diagnostic

– Toujours demander : globules blancs, globules rouges, protéines, glucose (+ glucose sur sang), lactates, culture bactérienne

– Réaliser le panel PCR infectieux multiplex, (particulièrement dans les situations suivantes : cellularité > 5 GB/mm3, patient sévèrement immunodéprimé)

– La présence de globules blancs dans un LCR est un critère important pour le diagnostic de l’encéphalite, mais 25,3 % des patients atteints d’encéphalite toutes causes confondues et 23,7 % des patients atteints d’encéphalite à HSV-1 ne présentent pas de pléocytose lors de la ponction lombaire initiale.

– Un premier panel PCR négatif n’exclut pas formellement le diagnostic (5% des PCR HSV1 sont négatives dans les 4 jours du début des symptômes). En cas de suspicion persistante d’encéphalite virale, malgré un premier prélèvement négatif, poursuivre l’aciclovir et prélever à nouveau un LCR 2 à 4 jours plus tard.

Autres examens :

Une IRM cérébrale et un EEG devraient être systématiquement réalisés, le plus rapidement possible, en cas de suspicion d’encéphalite, en mentionnant cette suspicion clinique dans la demande d’examen.

Si la recherche des étiologies infectieuses les plus classiques (HSV, VZV) est négative, d’autres analyses devraient être envisagées après avis infectiologique et/ou neurologique.

Surveillance en soins intensifs (discussion collégiale idéalement) :

  • Score de Glasgow (GCS) ≤ 12
  • Plus d’une crise convulsive ou état de mal épileptique
  • Détresse respiratoire ou une autre défaillance d’organe
  • Troubles du comportement incompatibles avec une salle d’hospitalisation ordinaire

Traitement empirique 

Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h (discuter 15 mg/kg si zona ou signes de vasculopathie à l’imagerie faisant suspecter un VZV). Un traitement antibiotique combiné doit être discuté au cas par cas en fonction de l’anamnèse, de la clinique et de l’imagerie éventuelle (Ceftriaxone IV 2g/ 12 h +/- Amoxicilline IV 2g/4 h : voir paragraphe sur la méningite). Le cas de figure typique est celui où il est difficile voire impossible de faire la distinction entre la méningite et l’encéphalite.

Traitement étiologique

GermesTraitementDurée
HSVAciclovir IV 10 mg/kg/8 h14 à 21 j1
VZVAciclovir IV 15 mg/kg/8 h210 à 14 j
CMV
HHV6
et autres pathogènes 		Avis infectio et/ou avis neuro/

1 14 jours si évolution rapidement favorable chez un patient immunocompétent. Si immunodéprimé ou lente évolution : 21 j

2 Surveillance des effets secondaires d’autant plus si hautes doses (insuffisance rénale, nausées, phlébite au site d’injection, etc.)

Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens (= URGENCE)

Définitions :

Abcès cérébral : Collection suppurée développée dans le parenchyme cérébral

Empyème intracrânien : Collection suppurée développée dans l’espace sous- ou extra-dural liée à une infection de voisinage des cavités aériennes (sinus, oreilles)

Abcès cérébraux

Epidémiologie :

Agents pathogènes les plus fréquents en fonction de la porte d’entrée (inconnue dans 10-20% des cas approximativement) :

  • ORL/dentaire : Streptocoques, bactéries anaérobies, etc. (souvent polymicrobien)
  • Post-traumatique ou post-neurochirurgical : Staphylocoques, entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, etc.
  • Voie hématogène (abcès souvent monomicrobien): Staphylococcus aureus et autres coques Gram positif, Mycobacterium tuberculosis, Listeria, etc.

Agents pathogènes plus rares (immunodéprimés > immunocompétents) : Nocardia, Rhodococcus equi ainsi que champignons et parasites.

Diagnostic:

  • Clinique : Très variable pouvant associer des signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, nausées, vomissements), altération de l’état de conscience, signes neurologiques focaux (dépendant de la topographie lésionnelle), épilepsie, fièvre (absente dans la moitié des cas environ), spasmes, etc.
  • Biologique : Syndrome inflammatoire variable.
  • Radiologique :
    • IRM + gadolinium : examen de référence
    • Scanner cérébral avec contraste : Moins sensible et moins spécifique mais plus facilement disponible en urgence
    • Diagnostic différentiel : Lymphome, tumeur, hématome/hémorragie intra-parenchymateuse, métastase, etc.
  • Microbiologique/anapath :
    • Abcès bactérien : Culture a(na)érobie positive après prélèvement par drainage neurochirurgical ou ponction/aspiration en intégrant le reste des données du patient (biologiques, cliniques, épidémiologiques et radiologiques).
    • Demande d’anapath dans tous les cas
    • En cas de culture négative (environ 48-72h après) ou patient immunodéprimé ou contexte épidémiologique spécifique : avis infectio / microbio pour analyses complémentaires (PCR 16s, PCR spécifiques : Nocardia, Toxoplasma, mycobactéries, champignons, etc.)
    • Hémocultures recommandées chez tous les patients idéalement avant une antibiothérapie. Positives dans environ 30% des cas.
  • Ponction lombaire : généralement contre-indiquée (effet de masse). Peut être envisagée au cas par cas après avis neurologique/neurochirurgical.

Prise en charge

Avis neurochirurgical indispensable !!

Si le patient est initialement pris en charge dans un centre qui ne dispose pas de plateau neurochirurgical, transfert indiqué dans un centre comportant un plateau neurochirurgical.

L’abcès cérébral est une URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE (mortalité de 15 à 30%) :

  • Antibiothérapie : Un traitement anti-infectieux empirique approprié (contexte, porte d’entrée, pharmacocinétique, etc.) doit être initié. Le timing dépendra principalement des considérations cliniques et radiologiques. Il est recommandé de ne pas administrer d’antimicrobiens jusqu’à l’aspiration ou l’excision d’un abcès cérébral chez les patients sans maladie grave (sepsis, déficit neurologique, rupture/hernie imminente par exemple) si la neurochirurgie peut être effectuée dans un délai raisonnable, de préférence dans les 24 heures suivant le diagnostic radiologique.
  • Chirurgie :  Une ponction/aspiration ou drainage par craniotomie de l’abcès cérébral doit être discuté dès que possible chez tous les patients SURTOUT si abcès >2,5cm et/ou signe de gravité). Un traitement purement médical est raisonnable si l’abcès est de petite taille (≤ 2,5 cm), le patient est neurologiquement stable et qu’il existe une documentation bactériologique.
  • Support : Antiépileptiques et corticoïdes : à discuter au cas par cas après avis neurologique

La durée de traitement antimicrobien dépendra du pathogène, de l’évolution clinique (contrôle de la source) et radiologique ainsi que de l’immunité de l’hôte. Elle est en général de 6-8 semaines mais doit être discutée au cas par cas. Les modalités du traitement ciblé doivent être discutées avec un infectiologue (notamment pour le relai oral).

Empyèmes intracrâniens

Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans, les empyèmes sous-duraux sont plus fréquents que les empyèmes extra-duraux et sont en général secondaires à une otite moyenne ou une sinusite.

Epidémiologie : Pathogènes impliqués : bactéries anaérobies, Streptocoques, Staphylocoques, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa.

Diagnostic : idem abcès cérébral

Prise en charge 

Traitement chirurgical fortement recommandé et combiné à une antibiothérapie.

Durée de traitement : idem abcès cérébral.

Traitement empirique 

TypeGermesTraitement 
Abcès cérébral
ou empyème intracrânien

communautaire		Streptocoques
Anaérobes
Aggregatibacter,
[Ceftriaxone IV 2g / 12 h + Métronidazole PO (IV) 1500 mg/24 h1]  

Si FR de Pseudomonas9:
[Céfépime IV 6 g/24 h (perfusion continue 2,3, 4) + Métronidazole PO (IV) 1500 mg/24 h1]  
Si colonisation MRSA : Ajout Vancomycine IV5

Si allergie β-lact : Méropenem IV 2 g/8 h6		Avis neurochirurgical indispensable
Abcès cérébral
ou empyème intracrânien
post-neurochirurgie ou post-fracture crânienne ouverte

ou nosocomial tardif		MSSA/MRSA
Propionibacterium
Staphylocoques à coagulase négative (SCN)
Entérobactéries,
Pseudomonas		[Céfépime IV 6 g/24 h (perfusion continue2,3, 4)  + Vancomycine IV5] ±  Métronidazole PO (IV) 1500 mg/24 h1 (si chirurgie trans-sphénoïdale ou traumatisme de la face)

Si allergie β-lact : [Méropenem IV 2 g/8 h6+ Vancomycine IV5 ]		Avis neurochirurgical indispensable
Abcès cérébral communautaire
chez le patient sévèrement immunodéprimé
(transplantation d’organe solide, greffe de moëlle, VIH au stade SIDA, etc.)		Idem +
champignons, Nocardia
Toxoplasma		[Ceftriaxone IV 2 g/12 h + Métronidazole PO (IV) 1500 mg/24 h1] ± Voriconazole IV7 ± Triméthoprime-sulfaméthoxazole IV8  

Si FR de Pseudomonas9 : Remplacer Ceftriaxone par Céfépime IV 6 g/24 h (perfusion continue2,3,4)  

Si colonisation MRSA : Ajout Vancomycine IV5

Si allergie β-lact : [Méropenem IV 2g / 8h6 + Voriconazole IV7 + Triméthoprime-Sulfaméthoxazole IV8]		Avis neurochirurgical indispensable   !!! Avis infectiologique recommandé AVANT l’instauration du traitement !!!

1 Préférer 1,5g/24h en une administration, et ne considérer la posologie de 500 mg/8 h que si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.

2 En cas de perfusion continue (sur 24 h) de β-lactamines, il faut réaliser une dose de charge puis directement entamer la perfusion continue (sur 24 h) → Ceftazidime IV dose de charge de 2 g en 30 min ; Céfépime IV dose de charge de 2 g en 30 min, Céfotaxime IV dose de charge de 2 g en 30 min.
3 Céfépime : Monitoring thérapeutique recommandé afin notamment d’exclure des valeurs sanguines toxiques

4 Céfépime : en cas d’impossibilité d’administrer une perfusion continue, administration en perfusion intermittente : Céfépime IV 2 g/8 h

5 Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg puis 15 – 20 mg/kg/12 h ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h. En cas de perfusion continue, viser des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20mg/L

*Dose de charge de … à faire couler en… (minimum 1 heure) : Exemples : 500 mg en 1h ; 1 g en 1 h ; 1,5 g en 1,5h ; 2 g en 2h ; 2,5 g en 2,5h ; 3g en 3h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g)

6 Méropenem : perfusion prolongée de 3h

7 Voriconazole : dose de charge de 6 mg/kg/12 h les premières 24 h puis 4 mg/kg/12 h.

8 Triméthoprime-Sulfaméthoxazole: 10-20 mg/kg/jour de Triméthoprime en 2 à 4 prises

9 Voir chapitre portant sur les facteurs de risque des BMR

Références

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